民建太原市委市直一支部委员 王宏恩反映：新型农村合作医疗政策，是党中央、国务院为解决广大农民看得起病的问题，最大限度让参合农民得到实惠、切实为农民减轻医疗负担，而制定的一项惠及于我国广大农民的政策。体现了让全体民众充分共享我国改革开放的成果，体现了中国共产党和人民政府为民解忧、为民办事的宗旨。但是，其政策架构存在模糊之处，从而使各个地方在具体落实过程中，出现了一些不尽人意的问题。地方政府被赋予了较大的自主权，都出台了不同的具体规定，形成了不同的模式。

    一、是保大病还是保小病。以大病统筹为主的新农合是国家根据近几年农村居民因患重病、大病而导致“因病致贫、因病返贫”现象十分突出这一实际情况推出的。其基本思路是，合作医疗筹资水平有限，只能集中财力解决主要矛盾。制度设计以大病统筹为主，符合重点保障风险发生概率小、经济损失大的保险原理。但是，这样的制度设计在实际推行过程中出现了一些问题：

    1、利用家庭账户支付平时的门诊费用，实际上是将本应由政府负担的基本医疗费用由农民个人支出。政府财政补助主要用于对大病的救助。而事实上，大病发生的概率很低。根据1998年和2003年两次全国卫生服务调查显示，每年仅有3%--4%的农村人口患大病。因此，虽然政府对新农合的补助不断在提高，但绝大部分农民是没有受益的。这就在事实上造成了牺牲大部分人的基本医疗需求来满足少数社会成员的大病保障需求，有悖于医疗卫生事业的公平性原则。

    2、大病与小病如何区分？是否如人们通常所认为的，门诊就是小病，住院就是大病？这种划分是否科学值得质疑。大多数农民有病并不一定选择住院，看门诊的更多，但只看门诊不住院，即使其花费超过最低起付标准，有的甚至上千元，也不能报销；还有一些慢性病、常见病，可以不住院，但日积月累的费用却相当惊人。把这部分人群划在“保大病”的范围之外是否合理？

    3、违背了“预防为主”的医疗原则。“保大病”的定位容易导致“重医疗、轻预防”的结果。事实上，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的医疗干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的预防干预。根据世界卫生组织的估计，医疗干预对健康的贡献只占8%左右。“预防为主”是传统合作医疗取得成功的重要经验之一，然而这一优点并未在新农合制度中得到继承。

    4、出现逆向选择。将政策目标定位于保大病，会使农民出现逆向选择，即参加合作医疗一段时期后，一部分身体健康状况良好的农民会认为没有得到实惠而退合（各地退合现象时有发生），而积极参合者往往又是经常患病的人。逆向选择一旦产生，推广新农合的难度就会加大。这不但影响参合率，还会使医疗经费出险，当医疗经费入不敷出时，新农合就难以持续发展。

    事实上，在新农合制度设计上，到底以“保大病”为主还是以“保小病”为主，不同的路径选择会有不同的结果：如果以“保大病”为主，虽然可以缓解因病致贫的问题，但是由于受益面比较小，不利于吸引农民参合；如果以“保小病”为主，受益面会比较大，可以刺激农民参合的积极性，但对于因大病住院的参合者而言，得到的补助则是杯水车薪。由此看来，这的确是一个两难之选。

    二、是医疗机构为主体还是农民为主体

    新农合的参与主体有三：农民、政府和医疗机构。从理论上讲，政策设计应当以农民为主体，一切从满足农民的需要出发，但在实践中，农民往往成为弱势的一方，成为政策被动的接受者。一个最明显的例子，从现行各地新农合推行来看，由于缺乏农村医疗卫生服务体制改革的同步支撑，没有解决对医疗服务提供者的行为约束和有效监督问题，为寻求资金平衡就不得不转而采取对需求方，即农民的严格控制，手段有很多：

    1、通过设置霸王条款和多种手段如起付线、封顶线、报销比例、分类限报等对患者实施全面的经济限制。而且一些地区为了防止经费透支，留有余地，往往将起付线设定过高，封顶线和报销比例设定过低，有些地方对受伤者就医不予报销或封顶报销，造成农民受益面过窄和受惠额过低。这些做法不仅严重影响了农民参合的积极性，同时有可能导致贫困家庭即使参加了合作医疗，也不敢住院，最终形成了富裕家庭在合作医疗上的花费比贫困家庭要多，典型的“穷人补贴富人”的现象。即便按各地规定，也应实事求是，灵活掌握，尽量最大限度让参合农民得到实惠、切实为农民减轻医疗负担。笔者曾有一朋友的父亲因骨伤住院，在运城市中心医院骨病科住院花费3万多元，后在检查时又发现髂静脉血管栓塞，又转入该院血管外科进行手术治疗，又花费了2万多元 。但根据该县骨伤患者封顶报销的规定，在新农合报销时只报销8000元，而血管病的花费不予报销。原因是以骨伤名义一次入院，医疗费是一张发票，只能按骨伤对待。如果骨伤出院后再入院治疗血管病，就可分类报销。 事实上，农民在入院时院方并未 告知，按常理在同一医院转科室多方便，为何再麻烦出院再入院。何况医疗费发票 是血管外科，也可按血管病规定报销。退一步，即使医疗费发票 不能分清是伤还是病，但骨病科和血管外科每天都有住院花费 明细，也可以分清骨伤和血管病的花费，也可以分类按规定报销。

    2、制度设计繁琐复杂，补助尺度不明，农民往往是一头雾水，雾里看花。从各地推行来看，诸如家庭账户、分段累进、药品目录等名目繁多，让人眼花缭乱。在报销程序上，农民需出示医疗证、身份证、专用处方、发票、清单等诸多“证据”方可办理。这样繁琐的制度设计，不要说文化程度不高的农民，就是参与课题调查的学者也要“研究”半天才能弄明白。

    新农合的资金如何实现合理利用，保持收支平衡，有两个出发点：一是对医疗服务提供者进行约束，另一个就是对患者进行约束。在当前的新农合制度设计中，卫生部门既是“运动员”，又是“裁判员”，这样的监管体系很难保证新农合资金的使用公平、公开、公正，医疗机构通过不法手段侵占新农合资金时有发生也就不足为奇。而在当前监管体系不够健全的情况下，退而求其次，通过种种人为设置的障碍对农民进行约束，这种做法，实在不能说是以农民为主体。

    三、是定点医疗机构还是农民自主选择？

 
    在新农合的推行过程中，推行地区基本上都是以本乡（镇）卫生院和本县（市）及以上医院为定点医疗机构。同时，在报销比例上对在当地定点医疗机构就医的都有所倾斜，即在乡（镇）卫生院就医的报销比例高于县级定点医院，县级定点医院高于县级以上定点医院。

    这样的制度设计，一方面，是从方便管理和有利于监督的角度考虑的，如果不设定点医疗机构，就会遇到管理混乱和难以监控的问题；另一方面，是对乡（镇）卫生院的发展有很大的促进作用。调研中，有些推行县就明确地说，新农合不仅给农民带来了实惠，同时还救活了一大批乡（镇）卫生院，这是一举两得。

     然而这种政策架构是否能够真正满足农民的需要值得质疑：

    1、忽视了村卫生站的作用。村卫生所（室）是农村三级卫生服务网络的网底，是最直接、最方便地为农民服务的卫生机构，事实上，农民在生病时为图就医方便往往会选择村卫生站，尤其对一些偏远乡村的农民和慢性病患者来说更是如此；同时村卫生站也是开展预防保健工作的最基础的载体，在健康宣传、计划免疫、疫情报告、传染病防治、医疗保健等方面有其自身的优势。

    2、乡镇卫生院本身医疗条件差、设备老化、医护人员技术水平低，并不具备医治大病的能力。就全国而言，中西部地区乡（镇）卫生院危房就占33.6%，60%的卫生院设备缺乏。在人才素质方面，全国第三次卫生服务调查显示，乡(镇)卫生院本科毕业生只占1．6％，而且大多分布于东部沿海地区，西部地区的中坚力量是中专毕业生，甚至是初中生或高中生。即便这些年国家投入巨资改善了乡镇卫生院的条件，但其医疗服务水平的提高也不是一蹴而就的。事实上，很多农民患大病时并不敢到乡镇卫生院就医，只能越级到省市定点医疗机构治疗，所获补偿就微乎其微。新农合将政策定位于保大病，又将政策倾斜于实际上并不具备医治大病能力的乡镇卫生院，既不符合农民的实际需要，又对农民有失公平，这是造成新农合在推行过程中阻力重重的重要原因。

    3、在农村医疗服务市场形成垄断。推行县一般都将个体医疗机构和非医疗系统的医疗单位拒于定点医院之外，这实际上形成不平等竞争，结果导致定点医疗机构医疗服务价格不断上涨。有调查显示，很多医院被新农合选为定点医疗单位后，次均住院费和门诊费用上涨较快，不合理用药、不合理检查问题比较突出，农民从报销中得到的实惠被不断上升的医疗费用抵销了，以致造成“医院挣了钱，农民不受益”的现象产生。

    为此建议：

    一、新农合推行之初，筹资水平较低的情况下，主要分担农民较大的疾病风险是适当的。但如今随着新农合接近全覆盖，筹资水平不断提高，就需要将干预重点适当向基本公共卫生以及常见病、多发病的治疗与控制上转移，以扩大参合农民的受益面。

    二、新农合的制度设计要真正以农民为主体，就要做到一切从农民的利益出发，一切从满足农民的需要出发。这其中，一方面要通过对医疗服务提供者的有效监管保证新农合资金切实“用之于农民”，另一方面要从满足农民需求出发，简化手续，实事求是，灵活掌握，多给参保农民一些实惠，把好事办好，把实事办实，真正让党的政策温暖人心。

    三、当前制度安排下，完全取消定点医疗机构不现实，但至少应充分尊重农民的意愿，符合农民的就医习惯和当前农村医疗卫生体系的现状。在保障常见病、多发病的政策定位下，要充分发挥村卫生站的作用，通过改善其硬件设施，提高现有乡村医生业务水平等多种途径，努力把农民的基本医疗问题解决在最基层。同时政府通过加大投入，推进体制创新，进一步提高县乡医疗机构的医疗服务水平，使其尽快满足医治一般疾病、甚至大病的需要，真正使农民“有地方看病、看得起病、看得好病。”